Ajuste em Pacotes de Cirurgias Bariátricas

Caso 1: Ajuste de Pacote em Cirurgias Bariátricas

Contexto do Problema

Vamos supor que uma Operadora de Saúde decide revisar o seu pacote de procedimentos de Cirurgia Bariátrica. Têm sido reportados diversos relatos de inconsistências entre prestadores hospitalares, usos irregulares de materiais, ou mesmo diárias divergentes do estimado pela literatura. A equipe analista então gostaria de ter um ponto de partida para poderem pensar em possíveis soluções para este procedimento.

Um médico auditor resolve utilizar o Módulo de Benchmarkings Hospitalares para avaliar se há indícios ou pistas iniciais de como abordar este tema.

Análise Inicial: Procedimentos Gástricos

Inicialmente, ele ajusta os agrupamentos e se depara com os seguintes indicadores em procedimentos de estômago:

Figure 1: Figura 1: Comparação de frequência e custos em procedimentos gástricos

De longe, os procedimentos de cirurgia bariátrica são os mais frequentes no segmento gástrico. Pela quantidade de procedimentos, apesar de não ser a que menos realiza, também não é a que mais realiza este procedimento, tendo um indicador intermediário entre os três comparadores analisados. Quando analisamos o custo, notamos que o custo em HM está na média entre as comparações, mas apresenta o maior custo do tipo não-HM.

Análise Específica: Gastroplastia para Obesidade Mórbida

Figure 2: Figura 2: Análise detalhada de custos em gastroplastia

Pelos gráficos, notamos que a operadora selecionada (OPS) tem um pacote de aproximadamente R$ 7.500,00 para este procedimento. No entanto, mesmo com o pacote, parece estar havendo um custo elevado em OPME e diárias:

  • OPME: até R$ 6.000,00
  • Diárias: R$ 5.000,00 (mediana)
  • Custo do pacote: R$ 7.500,00

A leitura que tomamos é que o pacote não está sendo suficiente para acomodar custos de OPMEs e diárias. Ainda é possível inferir que estão conseguindo contas hospitalares na ordem de R$ 10.000,00 por evento (conta hospitalar).

Análise de Co-ocorrências

Figure 3: Figura 3: Frequência de diárias de UTI

Ainda é possível avaliar a frequência de eventos que co-ocorrem nesta solicitação. Curiosamente, notamos que tem sido frequente o uso de 5 diárias de UTI para realização deste procedimento, enquanto as outras operadoras apresentam de 2 a 4 dias de UTI em média.

Insights e Recomendações

Deste exemplo, podemos tomar alguns pontos que podem ser úteis para a operadora como forma de tentar melhorar o seu custo assistencial:

  1. Desenvolvimento de um pacote que consiga capturar adequadamente custos com OPME
  2. Estabelecimento de um teto de custeio alinhado aos Benchmarkings do Sistema UNIMED
  3. Revisão do protocolo de internação em UTI para este procedimento
  4. Negociação específica com prestadores hospitalares quanto ao uso de materiais
TipPróximos Passos

Com base nesta análise preliminar, possíveis próximos passos poderiam ser:

  • Auditar uma amostra de prontuários para verificar a real necessidade das diárias de UTI
  • Levantar especificações técnicas dos OPME utilizados
  • Comparar protocolos clínicos com as diretrizes da literatura
  • Iniciar processo de negociação com base nos dados comparativos